Colangite biliare primitiva: il rischio di fratture aumenta con la progressione della malattia

Nella colangite biliare primitiva il danno non si limita al fegato. La progressiva alterazione del flusso biliare si accompagna infatti a un coinvolgimento sistemico che interessa anche lo scheletro, con un incremento del rischio di osteoporosi e fratture che cresce parallelamente alla gravità della malattia. Un’analisi pubblicata sulla rivista Clinical and Experimental Hepatology e condotta presso la Medical University di Białystok, in Polonia, ha approfondito il legame tra colestasi cronica e perdita di massa ossea.

La colangite biliare primitiva (PBC) è una malattia autoimmune cronica del fegato che colpisce i piccoli dotti biliari intraepatici, determinando un progressivo rallentamento del flusso della bile e, nelle fasi più avanzate, l’evoluzione verso la cirrosi. In questo scenario clinico, una delle complicanze extraepatiche più rilevanti è proprio l’osteoporosi, una condizione che riduce la densità minerale ossea, alterando la microarchitettura dello scheletro e aumentandone la fragilità strutturale.

UN RISCHIO CHE CRESCE CON L'AVANZAMENTO DELLA PATOLOGIA

I dati disponibili mostrano come la fragilità scheletrica rappresenti una delle complicanze più frequenti della colangite biliare primitiva, con una chiara tendenza ad aumentare con la progressione del danno al fegato. Infatti, l’osteoporosi interessa oltre il 20% dei pazienti con PBC e può arrivare fino al 44% nei casi con cirrosi avanzata. Anche le fratture da fragilità non sono rare: si collocano tra il 10% e il 20% dei pazienti, con un picco che raggiunge circa il 22% nelle fasi più avanzate della malattia, come nei soggetti in attesa di trapianto di fegato.

Le conseguenze ossee riguardano soprattutto colonna vertebrale e anca, sedi tipiche delle fratture osteoporotiche, che possono tradursi in una perdita di autonomia e in un peggioramento significativo della qualità di vita. A queste si aggiungono complicanze secondarie alle fratture, come infezioni, eventi tromboembolici e un peggioramento della prognosi dopo il trauma rispetto alla popolazione generale.

I FATTORI CHE AUMENTANO LA FRAGILITÀ OSSEA NELLA PBC

Nella PBC, il rischio di osteoporosi dipende da diversi fattori: l’età avanzata, la presenza di cirrosi, la gravità istologica della malattia e l’uso di corticosteroidi rappresentano elementi rilevanti, mentre nelle donne il periodo successivo alla menopausa aggiunge un ulteriore livello di vulnerabilità. Tuttavia, il dato principale che emerge dall’analisi è che lo stadio della colangite biliare primitiva si conferma essere il principale determinante dell’aumento del rischio di osteoporosi.

Dal punto di vista biologico, il meccanismo alla base della perdita ossea nella PBC si discosta in parte da quello tipico dell’osteoporosi post-menopausale, poiché nel processo non prevale l’aumento del riassorbimento osseo ma una riduzione della formazione di nuovo tessuto scheletrico, legata alla disfunzione degli osteoblasti. A contribuire a questo squilibrio è l’accumulo di bilirubina e acidi biliari, che esercitano un’azione tossica diretta sulle cellule ossee. Gli osteoblasti, infatti, risultano meno vitali, meno capaci di differenziarsi e di mineralizzare la matrice ossea, fino ad andare incontro ad apoptosi (una forma di morte cellulare programmata, regolata geneticamente, che consente all'organismo di eliminare cellule superflue, invecchiate o danneggiate).

ORMONI, NUTRIENTI E MICROBIOTA TRA LE CAUSE AGGIUNTIVE

Un ulteriore elemento che contribuisce allo sviluppo di osteoporosi nella colangite biliare primitiva è rappresentato dalla riduzione dell’IGF-1, fattore di crescita prodotto prevalentemente dal fegato e fondamentale per il mantenimento della massa ossea. Nelle fasi avanzate della PBC, la diminuzione di questo ormone contribuisce in modo significativo alla fragilità scheletrica. A questo si somma il malassorbimento delle vitamine liposolubili A, D, E e K, che è conseguenza diretta della colestasi e che compromette ulteriormente i processi di rimodellamento e mineralizzazione ossea.

Negli ultimi anni ha assunto crescente interesse anche il ruolo del microbiota intestinale, considerato un possibile cofattore nella relazione tra PBC e perdita di massa ossea. Alcune alterazioni della flora batterica potrebbero infatti influenzare sia la progressione della patologia autoimmune che il metabolismo dello scheletro. Metaboliti come butirrato e propionato sono stati associati a effetti potenzialmente protettivi, in grado di ridurre la formazione degli osteoclasti e contribuire all’equilibrio del rimodellamento osseo. Tuttavia, le evidenze disponibili sono ancora preliminari e non consentono, al momento, di tradurre queste osservazioni in raccomandazioni.

TERAPIA E GESTIONE DEL RISCHIO

Sul piano terapeutico, le opzioni specifiche per la popolazione di pazienti con PBC e osteoporosi restano ancora limitate. Per questo motivo, le strategie di trattamento derivano in larga parte dall’esperienza maturata nell’osteoporosi post-menopausa. Le linee guida europee raccomandano innanzitutto interventi sullo stile di vita, che includono una dieta adeguata, attività fisica con carico e di resistenza e la cessazione del vizio del fumo, elementi utili a contenere la perdita di massa ossea nel tempo. La supplementazione di calcio e vitamina D può essere presa in considerazione, mentre la decisione di avviare una terapia farmacologica si basa anche sulla valutazione individuale del rischio di frattura attraverso strumenti come l'algoritmo FRAX, sviluppato dal gruppo di ricerca dell'Università di Sheffield e ampiamente utilizzato nella pratica.

Tra i farmaci disponibili, i bisfosfonati rappresentano la prima linea di trattamento per l’osteoporosi e hanno dimostrato di aumentare la densità minerale ossea nei pazienti con PBC; il denosumab, poi, costituisce un’alternativa efficace e generalmente ben tollerata. L’acido ursodesossicolico, che rappresenta il trattamento standard della PBC, agisce migliorando la colestasi e contrastando gli effetti tossici di bilirubina e acidi biliari sugli osteoblasti, pur senza evidenze di una riduzione diretta del rischio di fratture.

La relazione tra colangite biliare primitiva e fragilità ossea si conferma quindi stretta e progressiva, con un andamento dell’osteoporosi che segue da vicino l’evoluzione della malattia epatica e che richiede un’attenzione costante alla salute scheletrica lungo tutto il percorso di cura.

Fonte: osservatoriomalattierare.it