Insufficienza epatica acuta su cronica: lo scambio plasmatico con albumina riduce la mortalità e guadagna tempo prezioso verso il trapianto. #EASL2026

Una nuova sperimentazione clinica internazionale di fase III, denominata APACHE, mostra che lo scambio plasmatico con albumina al 5% aggiunto alle cure standard riduce significativamente la mortalità a 90 giorni nei pazienti con insufficienza epatica acuta su cronica (ACLF) accompagnata da insufficienza di altri organi. Sebbene il trattamento non sostituisca il trapianto di fegato, i risultati indicano che può rappresentare un efficace “ponte terapeutico”, consentendo di stabilizzare i pazienti e aumentare le possibilità di arrivare al trapianto in condizioni migliori. I risultati dello studio sono stati presentati al congresso EASL 2026.

ACLF, una sindrome ad altissima mortalità che richiede nuove strategie terapeutiche

L’insufficienza epatica acuta su cronica, nota con l’acronimo ACLF (Acute-on-Chronic Liver Failure), rappresenta una delle emergenze più gravi dell’epatologia moderna. Si verifica in pazienti già affetti da una malattia epatica cronica, generalmente una cirrosi, quando un improvviso peggioramento della funzione del fegato innesca una cascata di eventi che può portare rapidamente all’insufficienza di più organi e a un elevato rischio di morte.

Le cause che possono scatenare questa sindrome sono molteplici e comprendono epatiti alcoliche acute, danno epatico da farmaci, epatiti virali, infezioni batteriche severe e importanti interventi chirurgici. Una volta instaurata, la prognosi è spesso sfavorevole: i tassi di mortalità possono raggiungere livelli estremamente elevati nel giro di poche settimane.

Attualmente non esistono terapie approvate specificamente per l’ACLF. Il trapianto di fegato rimane l’unico trattamento in grado di modificare radicalmente la prognosi e salvare la vita dei pazienti. Tuttavia, molti malati peggiorano rapidamente prima di poter accedere a un organo compatibile o di essere considerati idonei all’intervento.

In questo contesto, la ricerca è da tempo orientata verso strategie che possano stabilizzare i pazienti nelle fasi più critiche della malattia, riducendo la mortalità e creando una finestra temporale sufficiente per arrivare al trapianto.

Lo studio APACHE: un trial internazionale su 274 pazienti

Durante il congresso, Javier Fernández, epatologo dell’Hospital Clínic de Barcelona, ha presentato i risultati dello studio APACHE, un trial multicentrico randomizzato di fase III che ha coinvolto 274 pazienti in 29 centri distribuiti tra Europa e Nord America.

Lo studio ha arruolato pazienti adulti con diagnosi di cirrosi e ricoverati per ACLF associata a una, due o tre insufficienze d’organo. In particolare, sono stati inclusi soggetti con ACLF-1b, ACLF-2 e ACLF-3a, mentre sono stati esclusi i casi meno rappresentativi o estremamente gravi, come quelli con insufficienza renale isolata (ACLF-1a) o con quattro-sei insufficienze d’organo (ACLF-3b).



I partecipanti sono stati randomizzati a ricevere il trattamento medico standard (SMT, Standard Medical Treatment) oppure il trattamento standard associato a plasmaferesi con albumina al 5% (PE-A5%).

La plasmaferesi consiste nella rimozione di una parte del plasma del paziente e nella sua sostituzione con una soluzione contenente albumina. Questo processo permette di eliminare tossine, mediatori dell’infiammazione e sostanze potenzialmente dannose che si accumulano durante l’insufficienza epatica avanzata.

I pazienti assegnati al gruppo PE-A5% hanno effettuato da quattro a nove sedute di plasmaferesi nei primi 17 giorni di trattamento. Se non si osservava una risposta clinica dopo la quarta seduta, la terapia veniva sospesa. Analogamente, il trattamento veniva interrotto nei pazienti che peggioravano fino allo stadio ACLF-3b.

L’endpoint principale dello studio era la sopravvivenza globale a 90 giorni in assenza di trapianto epatico.

Riduzione significativa della mortalità a 90 giorni

Gli autori sottolineano che i risultati ottenuti sono particolarmente rilevanti.

Tra i pazienti trattati con plasmaferesi e albumina al 5%, il tasso di mortalità a 90 giorni senza trapianto è stato del 37,8%, contro il 49,6% registrato nel gruppo che aveva ricevuto esclusivamente le cure standard.

L’analisi statistica ha evidenziato una riduzione del rischio di morte del 35% circa (Hazard Ratio 0,65), con una significatività statistica confermata dal valore di p pari a 0,021.

In termini clinici, ciò significa che il trattamento è riuscito a migliorare in modo concreto le probabilità di sopravvivenza di una popolazione caratterizzata da un rischio estremamente elevato.

La popolazione arruolata presentava caratteristiche tipiche dell’ACLF: età media di circa 51 anni, prevalenza maschile pari al 67,9% e una forte associazione con il consumo di alcol, identificato come fattore rilevante nel 90% dei casi.

Più della metà dei partecipanti era classificata come ACLF-2, mentre circa un quarto presentava una forma ACLF-3a e poco più del 20% una forma ACLF-1b.

I benefici sono maggiori nelle forme meno avanzate

Uno degli aspetti più interessanti emersi dallo studio riguarda l’analisi esplorativa condotta in base alla gravità dell’ACLF.

I risultati suggeriscono che l’efficacia della plasmaferesi con albumina sia particolarmente evidente nei pazienti con forme meno avanzate della sindrome.

Nei pazienti classificati come ACLF-1b, il tasso di mortalità a 90 giorni è stato del 21,4% nel gruppo trattato con PE-A5%, contro il 32,3% nel gruppo standard.

Tra i pazienti con ACLF-2, la differenza è risultata ancora più marcata: 36,4% di mortalità nel gruppo plasmaferesi contro il 52% nel gruppo di controllo.

Nei casi più severi, classificati come ACLF-3a, il vantaggio è apparso invece più limitato. La mortalità è stata del 56,7% nei pazienti trattati e del 60,6% in quelli sottoposti alle sole cure standard.

Questi dati indicano che il trattamento potrebbe essere particolarmente utile se introdotto precocemente, prima che il deterioramento multisistemico raggiunga livelli estremi e difficilmente reversibili.

Un altro segnale favorevole è stato osservato già a 28 giorni. Sebbene la differenza non abbia raggiunto la significatività statistica, il tasso di mortalità è risultato inferiore nel gruppo trattato con plasmaferesi (28,9%) rispetto al gruppo standard (36,7%).

Un ponte verso il trapianto, non una sua alternativa

Durante la presentazione dei dati, Javier Fernández ha sottolineato con forza un concetto fondamentale: la plasmaferesi con albumina non deve essere interpretata come un’alternativa al trapianto di fegato.

Secondo il ricercatore, il vero valore della terapia consiste nella capacità di guadagnare tempo, stabilizzare il quadro clinico e migliorare le condizioni generali del paziente fino all’eventuale trapianto.

I dati dello studio confermano questa interpretazione. Quando si analizza l’endpoint combinato costituito da trapianto epatico o morte entro 90 giorni, le differenze tra i due gruppi risultano minime: 64,4% nel gruppo PE-A5% e 64% nel gruppo SMT.

Questo significa che la plasmaferesi non modifica il ruolo centrale del trapianto, ma consente a un numero maggiore di pazienti di sopravvivere abbastanza a lungo da poter essere candidati alla procedura.

In altre parole, il trattamento sembra trasformare una parte dei decessi precoci in pazienti che riescono ad arrivare alla valutazione o all’esecuzione del trapianto.

Sicurezza: più eventi avversi, ma nessun aumento dei decessi correlati

Come prevedibile per una procedura complessa e intensiva, la plasmaferesi è stata associata a un numero maggiore di eventi avversi emergenti dal trattamento.

L’85,2% dei pazienti trattati con PE-A5% ha manifestato almeno un evento avverso, rispetto al 71,9% del gruppo standard.

Anche gli eventi avversi gravi sono risultati più frequenti: 28,9% contro 20,1%.

Tuttavia, il dato più importante riguarda la sicurezza complessiva. Nonostante il maggior numero di complicanze registrate, non è stato osservato alcun incremento della mortalità correlata agli eventi avversi. I decessi attribuibili agli effetti indesiderati sono stati infatti sostanzialmente identici nei due gruppi: 7,0% nel gruppo plasmaferesi e 7,2% nel gruppo di controllo.

Questo suggerisce che il profilo rischio-beneficio della procedura rimane favorevole, soprattutto considerando la gravità estrema della popolazione trattata.

Una nuova opportunità terapeutica per i pazienti con ACLF

Lo studio APACHE rappresenta uno dei più importanti avanzamenti recenti nel trattamento dell’insufficienza epatica acuta su cronica. Per la prima volta, una sperimentazione di fase III dimostra che la plasmaferesi con albumina al 5%, aggiunta alle cure standard, è in grado di ridurre significativamente la mortalità a 90 giorni nei pazienti con ACLF associata a insufficienza di altri organi.

I risultati indicano che il beneficio è particolarmente evidente nelle forme meno avanzate della malattia, suggerendo l’importanza di un intervento precoce. Pur non sostituendo il trapianto di fegato, la terapia offre una preziosa opportunità di stabilizzazione clinica e può fungere da efficace “ponte” verso il trattamento definitivo.

In un contesto in cui le opzioni terapeutiche sono estremamente limitate e la mortalità rimane elevatissima, la plasmaferesi con albumina potrebbe diventare uno strumento fondamentale nella gestione dell’ACLF, contribuendo a salvare vite e ad aumentare le probabilità che i pazienti raggiungano il trapianto nelle migliori condizioni possibili.

Fonte: pharmastar.it