Anche il pancreas può essere grasso: giù i veli da una condizione ancora tutta da esplorare

Per decenni il concetto di “grasso” applicato agli organi dell’apparato digerente è stato quasi esclusivamente un dominio dell’epatologia. Se la steatosi del fegato è entrata di diritto nei protocolli di screening e nella consapevolezza clinica quotidiana, il pancreas è rimasto a lungo dimenticato.

Ma complice la crescente attenzione sul suo ruolo, in primis per contenere il rischio oncologico (da qui al 2030 l’adenocarcinoma potrebbe diventare seconda causa di morte per cancro), oggi il pancreas grasso è una condizione reale: non eccezionale (si stima di poter rilevarlo in circa 1 persona su 4), di varia entità (lieve, moderata e grave) e non privo di ripercussioni.

Gli studi di imaging documentano una forte associazione con la steatosi epatica e – più in generale – con l’insieme dei disordini che concorrono alla sindrome metabolica. Ovvero: obesità viscerale, ipertensione, ipertrigliceridemia, iperglicemia e bassi livelli di colesterolo Hdl. È questo il primo passo per avviare il confronto (soprattutto) tra radiologi, gastroenterologi e internisti.

La diagnosi, quando necessaria, sarà compito loro. Ma non meno rilevante è ritenuto il “training” da estendere pure a medici di medicina generale, diabetologi, nutrizionisti, chirurghi e patologi: figure più che mai chiamate a un impegno multidisciplinare nei confronti delle (sempre più evidenti) peculiarità del pancreas.

Anche il pancreas può “ingrassare”

La prima definizione di pancreas grasso è stata riportata sull’Ueg journal, come esito di un rapporto di consenso multidisciplinare che ha visto la collaborazione di quindici società scientifiche internazionali, coordinate dall’European pancreatic club (Epc).

Il board di esperti (otto gli italiani coinvolti) è giunto a una conclusione che è anche un punto di partenza. Per capirsi, da una sponda dell’Atlantico al Medio Oriente, occorre parlare di “fatty pancreas”. Una dicitura che va dunque oltre quelle utilizzate finora – lipomatosi pancreatica, steatosi pancreatica, infiltrazione adiposa intrapancreatica, pseudoipertrofia lipomatosa del pancreas, malattia del pancreas grasso non alcolico, deposizione di grasso intrapancreatico grasso ectopico nel pancreas, atrofia adiposa del pancreas, steatopancreatite grassa non alcolica – al fine di superare quel caos semantico che ha frenato la standardizzazione dei dati e lo sviluppo di linee guida condivise.

La scelta – anche di non parlare di pancreas grasso non alcolico, sul modello seguito per il fegato – è stata voluta. “A livello istologico, la condizione presenta differenze significative rispetto alla steatosi epatica – afferma Gabriele Capurso, vicedirettore del centro per la ricerca e cura delle malattie del pancreas dell’Irccs ospedale San Raffaele di Milano e tra gli autori del documento –. Se nel fegato i lipidi si accumulano negli epatociti, in questo caso possono distribuirsi in modi diversi e più complessi: con una deposizione intracellulare, infiltrando il tessuto tra le cellule o sostituendo le cellule pancreatiche che si atrofizzano. Nel pancreas è inoltre meno chiara la relazione tra presenza di infiltrato grasso, infiammazione e fibrosi. Un quadro che, nel fegato, determina invece l’evoluzione della steatosi verso la steatoepatite”.

Cosa sappiamo dei fattori di rischio?

In generale, due scenari distinti possono essere alla base dello sviluppo di un pancreas grasso: uno viaggia in parallelo con l’adiposità diffusa in un individuo, l’altro sembra essere la conseguenza della progressiva perdita di tessuto esocrino.

A livello macroscopico, quando le alterazioni sono avanzate, l’organo può presentare un aspetto marmorizzato (anche se con una consistenza morbida). I dati epidemiologici confermano un legame tra il pancreas grasso e l’invecchiamento, l’aumento dell’indice di massa corporea e della circonferenza vita. “Oggi siamo in grado di dire che livelli eccessivi di lipidi nell’organismo portano a un aumento sia del numero sia delle dimensioni degli adipociti”, aggiunge l’esperto, che è anche segretario generale della Epc. “Questi possono infiltrarsi nella ghiandola, andando a sostituire il normale tessuto”.

Anche il diabete di tipo 2 influenza l’accumulo di grasso nella ghiandola. Idem dicasi per la pancreatite cronica e per una serie di malattie genetiche: dalla fibrosi cistica ad alcune patologie ancora più rare (sindrome di Johanson-Blizzard, di Shwachman-Diamond e di Pearson, β-talassemia, anemia di Diamond-Blackfan ed emocromatosi ereditaria). In questi casi il grasso può trovare rifugio nel pancreas senza determinare processi infiammatori: precedendo di fatto i segni clinici di compromissione funzionale.

Quanto ad altri fattori di rischio, la maggior parte delle prove attuali non supporta una relazione causale tra l’insorgere della condizione e il consumo di alcol o l’abitudine al fumo di sigaretta. Ipotesi comunque da non escludere, sulla base delle evidenze epidemiologiche.

Come individuare se il pancreas è grasso?

Messa sul tavolo la questione, la conseguenza è sillogistica: come si fa una diagnosi di pancreas grasso?

Il documento apre un fronte. “Il primo obiettivo – spiega Giulia Zamboni, radiologa e professore associato dell’Università di Verona – è intanto quello di portare i colleghi a refertare la condizione. Cosa che finora non è quasi mai accaduta, se non in quegli esami effettuati con l’intento di fare luce sulle condizioni del pancreas”.

Non esistendo criteri standardizzati, la comunità scientifica sta approcciando al tema. L’ecografia transaddominale può suggerire la presenza di una steatosi, ma rimane vincolata all’esperienza dell’operatore e alla variabilità tecnica. Quanto alla tomografia computerizzata, è d’aiuto nella diagnosi: perlopiù nei casi avanzati, però. Per scovare anche il grasso a prima vista invisibile, la soluzione più affidabile sembra risiedere in alcune sequenze avanzate di risonanza magnetica: in grado di misurare la frazione lipidica in modo più accurato e (soprattutto) riproducibile. “Si tratta di una metodica già in uso soprattutto in ambito epatologico, per la diagnosi e il monitoraggio della steatosi epatica e della steatoepatite non alcolica – aggiunge la specialista, tra le firmatarie della consensus, in qualità di membro esperto della Società europea di radiologia gastrointestinale e addominale (Esgar) –. Non è il caso di ricorrervi, se non ci sono segnali d’allarme provenienti perlopiù dagli esami di laboratorio. Ma è importante sensibilizzare i radiologi sull’esistenza della condizione. Questo soprattutto perché, su uno sfondo con una diffusa presenza di grasso, un’area non interessata appare più solida e può essere confusa con una neoplasia”.

Ipotesi non scontata, ma da non escludere. Con tutto ciò che ne consegue: per il paziente (in termini psicologici) e per il sistema (chiamato a completare le valutazioni diagnostiche). In ogni caso, il ricorso all’ecoendoscopia appare al momento inevitabile per una diagnosi priva di dubbi.

“Il grasso pancreatico, rilevabile attraverso una iperecogenicità della ghiandola rispetto al normale e agli organi adiacenti, altera il pattern ecografico del parenchima e può rendere difficile rilevare la presenza di piccole lesioni: con i rischi che ne derivano, rispetto alle probabilità di fare diagnosi precoce soprattutto di adenocarcinoma”, chiarisce Matteo Tacelli, gastroenterologo dell’unità di endoscopia biliopancreatica ed ecoendoscopia dell’Irccs ospedale San Raffaele: anch’egli tra gli estensori del documento. Ovvero, nel caso della temuta neoplasia, lo spartiacque che può determinare l’esito terapeutico più agognato. Da qui la necessità di sviluppare modelli in grado di uniformare la scoperta di depositi lipidici nell’organo. La frontiera si sta spostando verso l’integrazione dell’esame endoscopico con l’intelligenza artificiale e l’elastografia: già in uso per lo studio del fegato e in grado di dare una risposta già nel corso dell’esame.

“Partendo dalle risonanze magnetiche con misurazione della frazione lipidica, abbiamo avviato un’analisi retrospettiva per quantificare la frequenza e l’entità del pancreas grasso nei pazienti transitati nel nostro centro”. L’accuratezza diagnostica si attesta all’ottanta per cento. “Ma presto avvieremo anche una fase prospettica, integrando risonanza ed ecoendoscopia: l’obiettivo è arrivare a una diagnosi corretta nel 95 per cento dei casi e favorire l’avvio di percorsi personalizzati di follow-up”, conclude Tacelli.

A cosa fare attenzione?

Il percorso di conoscenza, come detto, è agli albori. Anche per quel che riguarda la correlazione tra la condizione e alcune patologie a carico dell’organo.

Nell’articolo è stato fatto il punto sulle relazioni esistenti tra l’accumulo di grasso nella ghiandola e il diabete, la pancreatite (acuta e cronica), l’insufficienza pancreatica esocrina e la prevalenza di neoplasie mucinose papillari intraduttali (Ipmn). A fronte di un consenso elevato nei primi due casi (“La steatosi può essere associata a una maggiore gravità della pancreatite acuta e concorrere all’insorgenza del diabete di tipo 2, riducendo la funzionalità delle cellule beta”), sugli altri punti la comunità di esperti è più cauta. “Le prove non sono conclusive: al momento non è possibile stabilire una relazione causale”.

Fari puntati anche – se non soprattutto – sul rischio oncologico. Con due quesiti a cui gli esperti hanno provato a dare risposta: l’aumentato rischio di adenocarcinoma e l’eventuale impatto sugli outcome chirurgici. Le risposte giustificano l’attenzione al tema: “Il pancreas grasso è associato a un aumento di rischio di sviluppare adenocarcinoma, la più diffusa e insidiosa forma di cancro che può interessare la ghiandola – precisa Capurso –. Sebbene la causalità diretta e i meccanismi esatti siano ancora oggetto di studio, un numero crescente di evidenze suggerisce che i pazienti con questa caratteristica presentano un rischio maggiore di sviluppare la malattia”.

Quanto alla gestione di una procedura chirurgica a carico del pancreas, la presenza di grasso intorno o all’interno della ghiandola è associata a un aumento del rischio di eventi postoperatori avversi. “Un pancreas grasso può aumentare il rischio di complicanze chirurgiche in tre modi: rendendo più difficile la manipolazione dei tessuti, promuovendo l’infiammazione e aumentando il rischio di diabete – dichiara Giovanni Marchegiani, dirigente medico dell’unità operativa complessa di chirurgia epatobiliopancreatica e trapianti di fegato dell’azienda Ospedale-Università di Padova –. Tra le complicanze specifiche per l’organo, la più temibile è legata all’instaurarsi di una fistola postoperatoria. Come tale si intende la mancata cicatrizzazione tra il pancreas e l’intestino, con la fuoriuscita di liquido ricco in enzimi digestivi e importanti rischi per gli organi circostanti, come sanguinamenti e sepsi”.

Tutte queste ragioni dovrebbero portare a completare uno screening preoperatorio e a mettere a punto strategie di controllo che riducano i rischi associati al pancreas grasso. “Nei centri a maggior volume, la valutazione del grasso pancreatico viene sempre fatta in modo semiquantitativo prima di programmare un intervento resettivo: proprio per stimare ed eventualmente mitigare il rischio di fistola”, conferma Zamboni.

Perché è importante che se ne parli?

Quello che è un compendio di base di ulteriore conoscenza del pancreas punta ad arrivare all’attenzione sia degli specialisti sia dei medici di medicina generale. Fatta la diagnosi, non vi sono indicazioni nero su bianco circa il follow-up (valutato caso per caso in base a eventuali ulteriori patologie e fattori di rischio metabolico) e la terapia da seguire.

“Al momento agiamo sulla base dell’eziologia sottostante – è l’indicazione di Capurso –. Nel caso in cui il paziente presenti anche la sindrome metabolica, si procede per step: prima modificando lo stile di vita, poi se necessario ricorrendo a farmaci ipoglicemizzanti, agonisti del Glp-1 e a procedure di chirurgia bariatrica. In questo modo si concorre a ridurre gli accumuli di grasso presenti anche nel pancreas”.

Più che al traguardo, la consensus lascia pensare dunque ai blocchi di partenza. “Siamo di fronte a una condizione che riguarda tra il venti e il trenta per cento della popolazione: finora se n’è parlato pochissimo, ma nel nostro ambito sarà uno dei temi di interesse crescente nei prossimi anni. Le conclusioni sottolineano la necessità di condurre ricerche prospettiche per chiarire il significato clinico e sviluppare strategie basate sull’evidenza per il trattamento e il monitoraggio dei pazienti con un pancreas grasso”.

Fonte: aboutpharma.com