Prurito

Il prurito

Il prurito è una delle possibili complicanze della malattia di fegato, in particolare rappresenta il disturbo più frequente nelle malattie epatiche di tipo colestatiche (che si caratterizzano per un alterazione a carico delle vie biliari con un incremento dei valori bioumorali di fosfatasi alcalina, GGT e bilirubina).

La prevalenza del prurito nelle epatopatia varia da un 5% nei pazienti con epatite cronica HCV correlata fino ad un 70% nei pazienti con cirrosi biliare primitiva.

Le cause possono essere molteplici: una ostruzione meccanica dei dotti biliari come nel caso delle coliche dovute alla migrazione dei calcoli dalla colecisti al coledoco, fino alle malattie dei dotti biliari come la colangite sclerosante primitiva o la cirrosi biliare primitiva.

Il prurito deriva dall'accumulo, nel sangue e altri tessuti, di sostanze normalmente secrete dalla bile. Il fatto che i pazienti sottoposti a trapianto di fegato, evidenzino una risoluzione del problema dopo l'intervento chirurgico, suggerisce che il fegato abbia un ruolo fondamentale nella determinazione del disturbo.
Verosimilmente deriva dall'accumulo di acidi biliari anche se sembrano coinvolti altri meccanismi come un incremento della trasmissione di trasmettitori cerebrali (sistema oppioide endogeno).

Terapia
La colestiramina è una resina che permette di legare le sostanze che determinano prurito così da determinarne una riduzione dell'assorbimento intestinale ed una aumentata escrezione con le feci. Poiché è un farmaco ben tollerato, viene utilizzato per la terapia iniziale del prurito nelle malatie epatiche. Se la colestiramina non dovesse essere sufficiente, i farmaci di seconda scelta sono il Naloxone/Naltrexone oppure la Rifampicina.

Le indicazioni su base internazionale (The American Association for The Study of the Liver) suggerisce la Rifampicina nel caso di pazienti con Cirrosi Biliare Primitiva. Nel caso si utilizzi questo farmaco è fondamentale effettuare controlli periodici degli enzimi del fegato a causa della epatotossicità.

Anche il Naltrexone può essere cominciato se la colestiramina non è sufficiente a controllare il prurito, può essere utilizzata anche una combinazione dei due farmaci purchè Naltrexone venga assunto a due ore di distanza dalla colestiramina. Inoltre la dose giornaliera di Naltrexone può essere suddivisa in 4 assunzioni da 12,5 mg. Nei pazienti in cui ancora non ci sia ancora un miglioramneto del prurito può essere utilizzata la Sertralina a dosi di 75-100 mg al dì; la prudenza suggerisce di iniziare a dosi più basse ed aumentarle progressivamente (25 mg/die).

Terapia del prurito
Farmaco	Meccanismo d'azione	Dose	Possibili effetti collaterali
Colestiramina	Aumenta escrezione fecale delle sostanze che danno prurito	4 gr per bocca prima e dopo colazione e dopo gli altri pasti, dose massima di 16 mg	Stitichezza, malassorbimento (tendenza al sanguinamento dovuto a ipoprotrombinemia), dolore e distensione addominale, flatulenza, nausea, vomito, diarrea, pirosi, anoressia, dispepsia e steatorrea, pancreatite…
Rifampicina	sconosciuto	150 mg per bocca due volte al dì se bilirubina < 3 mg/dl; 150 mg x 3 al dì se bilirubina > 3 mg/dl; 10 mg/Kg/d	dolori epigastrici, anoressia, nausea, vomito, meteorismo, crampi, diarrea, orticaria, prurito, eosinofilia… Attenzione al danno epatico!
Antagonisti degli oppiacei (Naloxone, Naltrexone)	Diminuiscono il tono opiodrenergico	Naloxone: 0.4 mg per bolo ev seguito da infusione di 0.2 ug/Kg/min Naltrexone: 50 mg per bocca al dì	Nausea, cefalea, vertigine, irritabilità, astenia, vomito, ansietà, sonnolenza, disturbi del sonno, crampi… Rari casi danno epatico per Naltrexone
Sertralina (inibitore Reuptake serotonina)	Sconosciuto	75-100 mg per bocca al dì	Vertigini, tremore, contrazioni, diarrea, dispepsia, nausea, costipazione, flatulenza, aumento dell'appetito, anoressia, insonnia, sonnolenza, nervosismo…

L'uso di antistaminici non sembra avere un ruolo specifico nel prurito, ma il loro effetto sedativo può aiutare il paziente a dormire.

L'acido ursodessossicolico (UDCA) è utilizzato per il trattamento della Cirrosi Biliare Primitiva e può generalmente diminuire la colestasi ma non sembra avere un ruolo predominante sul miglioramnto del prurito.

Nei casi di malattie croniche del fegato in cui il prurito sia intrattabile, ci può essere anche l'indicazione al trapianto di fegato.